問診票（大人用）

問診票（中学生以上の方）

以下の質問に出来るだけ正確にお答えください。当院ではあなたのお口の健康を守り育てるためにお役に立ちたいと考えております。その上で痛みや不具合を改善するだけでなく、毎日の食事が楽しめ、おしゃべりができ、美しい笑顔になって頂きたいと考えております。

下記の項目に該当する所はいくつでもチェックしてください。

“※”は必須項目です。

お名前 ※

フリガナ ※

生年月日 ※

西暦 年

月

日生

歳

性別 ※

住所 ※

〒 -

電話 ※

- -

メールアドレス ※

ご職業

当院を何でお知りになりましたか？ ※

「紹介」「家族が通っている」にチェックを入れた方

様

どうなさいましたか？（複数回答可） ※

症状はいつごろからありますか？

頃から

どのあたりですか？

前回治療を受けられたのはいつ頃ですか？ ※

年

ヶ月前

前回おそうじ（歯石取り）を受けられたのはいつ頃ですか？

年

ヶ月前

今まで治療中に異常があればチェックしてください

現在お持ちの病気があればチェックしてください

糖尿病（HbA1C値： ）　
高血圧
（上： 　下： ）

現在通院中の病院や服用しているお薬があればご記入ください

アレルギーがあればご記入ください

女性の方へ - 妊娠中ですか？

　 ヶ月

女性の方へ - 授乳中ですか？

治療の方法は？ ※

この機会に ※

ご希望、ご質問などございましたらご自由にご記入ください。

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スタッフ募集

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〒533-0022
大阪市東淀川区菅原6-19-4 TEL 06-6160-4618
〒533-0022 大阪市東淀川区菅原6-19-4 つつみした歯科

阪急京都線淡路駅東口から徒歩５分ほど。
JR淡路駅の高架をくぐってまもなくです。
JRおおさか東線淡路駅からは東口を出て徒歩2分程度です。
専用駐車場（2台）ご用意しております。

診療時間カレンダー

月 火 水 木 金 土 日
9:00
~13:00		 ○ ○ ○ ／ ○ ○ ／
14:30
~18:30		 ○ ○ ○ ／ ○ ／
14:00
~17:00		 ／ ○ ／

休診日　木曜、日曜、祝日

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