問診票(中学生以上の方)
以下の質問に出来るだけ正確にお答えください。当院ではあなたのお口の健康を守り育てるためにお役に立ちたいと考えております。その上で痛みや不具合を改善するだけでなく、毎日の食事が楽しめ、おしゃべりができ、美しい笑顔になって頂きたいと考えております。
下記の項目に該当する所はいくつでもチェックしてください。
“※”は必須項目です。
新着情報
- 2023/1/31/ クレジットカード決済ご利用いただけます。
- 2023/1/16/ 新年のご挨拶
- 2022/12/16/ 年末年始の休診日のご案内