問診票（小学生以下）

問診票（小学生以下）

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（または保育園・幼稚園）

当院を何でお知りになりましたか？ ※

「紹介」「家族が通っている」にチェックを入れた方

様

お子様の健康状態について

今までに重い病気にかかったことがあればご記入ください

病名： 　
才頃

お子様の体質についてアレルギーなどがあればご記入ください

今回の歯の治療について

今日はどうされましたか？ ※

今後の治療は？ ※

今回、治療を受けるにあたってお子様の状態は？ ※

歯科治療の経験について

歯の治療をうけたことがありますか？ ※

麻酔の注射をうけたことがありますか？ ※

その時、どのようにふるまいましたか？

お口の中の衛生について

歯磨きについて ※

間食はしますか？ ※

「する」にチェックを入れた方

どんなもの？ 　
１日何回？ 回

飲み物はどのようなものを好みますか？ ※

お子様は何か癖がありますか？ ※

「ある」にチェックを入れた方

治療にあたって、ご希望、または、ご心配なことがあればお書きください

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スタッフ募集

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〒533-0022
大阪市東淀川区菅原6-19-4 TEL 06-6160-4618
〒533-0022 大阪市東淀川区菅原6-19-4 つつみした歯科

阪急京都線淡路駅東口から徒歩５分ほど。
JR淡路駅の高架をくぐってまもなくです。
JRおおさか東線淡路駅からは東口を出て徒歩2分程度です。
専用駐車場（2台）ご用意しております。

診療時間カレンダー

月 火 水 木 金 土 日
9:00
~13:00		 ○ ○ ○ ／ ○ ○ ／
14:30
~18:30		 ○ ○ ○ ／ ○ ／
14:00
~17:00		 ／ ○ ／

休診日　木曜、日曜、祝日

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